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福州市职工生育保险指南 (2017年2月)

2017-06-08 09:51 作者: 来源: 本站 浏览: 我要评论 字号:

福州市职工生育保险指南

(2017年2月)

 

1生育保险的参保对象有哪些?

本市行政区域内的所有用人单位,包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织,均应按规定为本单位职工及时办理参保登记并足额缴纳生育保险费。在我市合法就业的外籍、港、澳、台人员,可自愿参加我市生育保险,享受生育保险待遇。

灵活就业人员不参加生育保险,不享受生育保险待遇。

2生育保险费的缴纳标准是什么?

生育保险费由用人单位缴纳,个人不缴费。用人单位按职工工资总额的0.5%按月缴纳生育保险费,机关事业单位按职工工资总额的0.35%缴纳。生育保险费委托地税代征。

2016年7月1日至2017年6月30日,生育保险缴费基数最低不得低于3123.90元,最高不超过15619.50元。

3生育保险关系如何办理转移接续,中断缴费如何补缴及计算缴费年限

(1)省内跨统筹区转移的,中断缴费时间不超过3个月(含3个月),以参保职工本人当期生育保险缴费工资为基数一次性补缴中断期间生育保险费后,可视同连续缴费。由用人单位提交《生育保险关系转移接续申请表(转入单位)》及原参保地开具的《参保凭证》办理转移手续。

(2)中断缴费时间超过三个月或从省外转入到我市参保的职工(经组织调动除外),连续缴费时间重新计算,从最后一次建立生育保险关系起计算缴费年限。

4享受生育保险待遇应满足什么条件?

(1)参保女职工:职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前已参加生育保险且连续缴费满12个月(含当月),同时符合国家和我省计划生育政策。

(2)男职工未就业配偶:符合国家计划生育政策的夫妇,女方未参加生育保险或缴费不满12个月的,在其分娩,男方有连续正常缴纳生育保险费满12个月(含当月)的,可申请按男职工未就业配偶享受生育保险待遇。(男职工未就业配偶不享受产前检查费和生育津贴,只享受生育住院分娩费报销,报销总额按照最高不超过参保职工应报销额的70%即医保目录范围内的住院分娩费用,若其高于定额,按定额的70%报销;若其低于定额,按其70%报销。)

5生育保险待遇包括哪些?

                产检费、医疗费及生育津贴一览表

产前检查费

住院医疗费

生育津贴

分娩计生情况

医疗费定额

津贴发放天数

生育津贴计算

包干管理标准1000元。

单胎顺产

2500

98

 

参保职工生育时,所在用人单位上年度月平均缴费工资按每月30天进行折算,按日计发,根据津贴发放天数计算生育津贴。

 

难产(含多胎)

3300

难产98+15=113(天)

多胎98天+每多育一婴加15天

剖宫产

5300

98+15=113(天)

 

流产或引产

 

2000

怀孕未满4个月(妊娠)流产的15天;怀孕满4个月(妊娠)流产的42天;

怀孕满7个月(妊娠)流产的98天。                           

 

计划生育手术(包括男职工)

600元(一年限报一次)

宫内节育器:放置7天,摘取3天;

输卵管:结扎30天,复通术30天;

输精管:结扎15天,复通术15天。

备注:(1)一对夫妇符合我省计生规定,领取计划生育服务证后流产的,可按规定享受生育保险待遇一次。

(2)门诊流产或引产按实际发生医疗费用手工报销,但最高不能超过定额2000元。

(3)机关事业单位女职工生育不享受生育津贴。

6生育保险基金不予支付情况有哪些?

医疗事故和境外(含港、澳、台)发生的生育医疗费用,以及应由其他社会保险基金支付的生育医疗费用等,生育保险基金不予支付。其他社会保险已支付生育医疗费用的,生育保险不实行重复报销和补偿报销。

7参加生育保险女职工住院分娩医疗费如何结算?

女职工住院生育(含分娩、流产、引产)时,提交社会保障卡、计划生育服务证件原件及复印件给定点医院,由定点医院审核有关生育证件,即时刷卡结算生育医疗费。

8、刷卡结算分娩费用的参保人员产前检查费用、生育津贴如何领取?

在定点医疗机构刷社会保障卡结算分娩费用的参保人员,不需要到医保中心申领(注:企业女职工住院流产或引产的需在术后6个月内持相关材料至医保中心申请津贴)。

用人单位正常缴纳生育保险费的,企业参保女职工的产前检查费和生育津贴,可在产后第四个月统一汇入参保职工社会保障卡上的海峡银行账户;机关事业单位的参保职工不享受生育津贴,产前检查费于出院结算次月统一汇入参保职工本人社会保障卡上的海峡银行账户。参保职工应及时至海峡银行激活银行账户,以便上述款项转入。

9分娩期间发生合并症、并发症的医疗费用如何结算?

分娩住院期间,下列妊娠合并症或并发症纳入生育保险基金支付:高血压、糖尿病、肝损伤、羊水栓塞、产后大出血、产后低蛋白血症、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术、子痫、血小板减少症、心脏病、系统性红斑狼疮。自胎儿娩出14天(含14天)后,生育女职工的医疗费用不再由生育保险基金支付。

10在住院分娩期间,婴儿患病的住院费用如何报销?

住院分娩期间用于治疗婴儿疾病的医疗费用,生育保险基金不予支付。凡独立结算的婴儿医疗费用,婴儿出生三个月内参加城镇居民医保的,可由城镇居民基本医疗保险基金支付待遇。没有独立结算的,居民医保基金也不予支付。

11在异地分娩,如何办理报备手续?

参保职工因异地居住等原因,需在生育保险统筹区外或非协议定点生育医疗机构分娩的(急诊或抢救除外),在住院分娩前应携带《福州市参保人员异地生育报备表》、社会保障卡、计划生育证件至医保中心窗口登记备案。

12、什么情况下可以手工结算生育医疗费用?申报结算应提供什么材料?

(1)手工结算几种情况:因急诊或抢救导致未刷卡结算生育费用;参保男职工未就业配偶住院生育的;在福州市辖区外医院生育的;在门诊流产或引产的;住院流产或引产申请津贴的。

(2)手工结算时限:女职工在分娩后自分娩之日起12个月内;流产、引产的在术后6个月内,办理结算。

(3)手工结算提供材料:

住院生育——提供《福州市参保人员异地生育报备表》(本统筹区外医院生育提供)或《福州市生育费用未刷卡结算情况表》、社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件,住院分娩发票原件、费用汇总清单、住院长短期医嘱单、出院小结(以上医院盖章有效),本人农行账号;住院流产、引产的应同时提供门诊病历原件及复印件;男职工未就业配偶的应同时提供男方身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件。

门诊流产、引产或实施计划生育手术——提供社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件、本人农行账号,门诊费用发票原件,门诊费用清单、门诊病历原件及复印件。

13未参加职工生育保险,生育医疗费是否可以按职工医疗保险或城镇居民医疗保险结算?

(1)职工生育保险与职工医疗保险是两个不同险种,生育医疗费不属于职工医疗保险基金支付范围。

(2)参加城镇居民医疗保险女性居民,符合计划生育规定的,生育医疗费可由城镇居民医保统筹基金支付限额800元,通过手工结算办理。

 

◆福州市医疗保障基金管理中心(本部)

办公地址:福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦

咨询电话:968906、12333   投诉电话:0591—87842560   中心网址:www.fzyb.gov.cn

◆福州市医疗保障基金管理中心(鼓楼)

办公地址:福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦1-2层

办公时间:上午8:30—12:00       下午14:30—18:00(冬)或15:00—18:00(夏)

◆福州市医疗保障基金管理中心(台江)入驻福州市市民服务中心

办公地址:福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼

办公时间:上午9:00—12:00    下午13:00—17:00(冬)或14:00—17:30(夏)

实行一周七天工作制,除法定节假日外,均可办理业务。

◆福州市医疗保障基金管理中心(仓山)入驻仓山区行政服务中心

办公地址:福州市闽江大道238号仓山文体中心一楼

办公时间:上午9:00—12:00    下午13:00—17:00(冬)或14:00—17:30(夏)